ΦΟΡΜΑ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΣΤΟ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΟ

Φόρμα εγγραφής στο Λογοτεχνικό Διαγωνισμό της Ελληνικής Πολιτιστικής Οργάνωσης “Νόστος” με θέμα:

"ΜΑΡΙΑ ΚΑΛΛΑΣ, Η ΣΚΕΨΗ ΚΑΙ ΤΟ ΑΙΜΑ ΕΙΝΑΙ ΕΛΛΗΝΙΚΑ"

Η παρακάτω φόρμα επέχει θέση υπεύθυνης δήλωσης: η ανακρίβεια στα στοιχεία επισύρει αυτόματο αποκλεισμό του υποβάλλοντος τη φόρμα από το διαγωνισμό.

Δηλώνω ότι είμαι o/η συγγραφέας του (τίτλος) ............................................ Το έργο αυτό δεν έχει δημοσιευτεί πριν ή βραβευθεί, ούτε τελεί σε καθεστώς αναμονής αποτελέσματος από οποιονδήποτε άλλον διαγωνισμό.

Εξουσιοδοτώ τους διοργανωτές να δημοσιεύσουν το έργο μου οπουδήποτε χρειαστεί για τους σκοπούς του διαγωνισμού και με όποια μορφή αποφασίσει η Επιτροπή.

Η συμμετοχή σε αυτόν τον διαγωνισμό συνεπάγεται αποδοχή των όρων.

ΥΠΟΓΡΑΦΗ                                                                         Ημερομηνία